Bollo € 16,00

Allo Sportello Unico per l’Edilizia
del Comune di Casina

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA
con procedimento semplificato
ai sensi dell’art. 146, comma 9, del D.Lgs 42/2004 e s.m.i.

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________ nato/a a____________________ (prov._____) il_________________ Codice Fiscale ________________________ domiciliato/a a______________________________________________________  (prov.______ )
Via ________________________________  n°______ C.A.P.______________ Tel. ___________________ e-mail ______________________________________ In qualità di __________________________
Avente/i titolo ad intervenire sull’immobile posto in località _____________________________, via __________________ n. _______, e contraddistinto dai Mappali n. ___________ del Foglio n. ____.
CHIEDE

il rilascio della prescritta AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA CON PROCEDIMENTO SEMPLIFICATO, ai sensi dell’art.146 del D.Lgs. 42/2004 e s.m.i., per i lavori di lieve entità di cui all’Allegato B punto _______ del DPR n.31/2017, in quanto ricadono in ambito assoggettato a tutela paesaggistica ai sensi di:
•	art.136, comma 1, lettera ____) del D.Lgs 42/2004 – estremi provvedimento__________________
•	art.142, comma 1, lettera ____) del D.Lgs 42/2004 – bene oggetto di tutela ___________________
•	art.134, comma 1, lettera ____) del D.Lgs 42/2004
Le opere consistono  in ____________________________________________________________________ da eseguirsi sull’immobile precedentemente citato, in relazione alla seguente scheda tecnica, come indicato nel DPCM 12 dicembre 2005, allegata alla presente istanza a firma di tecnico incaricato.
Il sottoscritto dichiara altresì che per precedenti interventi su tale immobile è stata rilasciata Autorizzazione Paesaggistica n. _______ in data _____________, della quale si produce copia.

Luogo e data										    In fede 
_______________________

COMUNE DI CASINA

AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA PER OPERE E/O INTERVENTI IL CUI IMPATTO PAESAGGISTICO È VALUTATO MEDIANTE UNA DOCUMENTAZIONE SEMPLIFICATA [1]

1. RICHIEDENTE: [2] ____________________________________ persona fisica- società - impresa - ente

2. TIPOLOGIA DELL'OPERA E/O DELL'INTERVENTO [3]: ________________________________

3. OPERA CORRELATA A: 
•	edificio 
•	area di pertinenza o intorno dell'edificio
•	lotto di terreno 
•	strade, corsi d'acqua 
•	territorio aperto 

4. CARATTERE DELL'INTERVENTO: 
•	temporaneo o stagionale 
•	permanente 	a) fisso 		b) rimovibile 

5.a DESTINAZIONE D'USO del manufatto esistente o dell'area interessata (se edificio o area di pertinenza) 
•	residenziale 
•	ricettiva/turistica 
•	industriale/artigianale 
•	agricolo 
•	commerciale/direzionale 
•	altro 

5.b USO ATTUALE DEL SUOLO (se lotto di terreno) 
•	urbano 
•	agricolo 
•	boscato 
•	naturale non coltivato 
•	altro 

6. CONTESTO PAESAGGISTICO DELL'INTERVENTO E/O DELL'OPERA: 
•	centro storico 
•	area urbana 
•	area periurbana 
•	territorio agricolo 
•	insediamento sparso 
•	insediamento agricolo 
•	area naturale 

7. MORFOLOGIA DEL CONTESTO PAESAGGISTICO 
•	costa(bassa/alta) 
•	ambito lacustre/vallivo 
•	pianura 
•	versante (collinare/montano) 
•	altopiano/promontorio 
•	piana valliva (montana/collinare) 
•	terrazzamento crinale 

8. UBICAZIONE DELL'OPERA E/O DELL'INTERVENTO: 
sul quale sia riportato se ricadente in area urbana: 
a)	estratto stradario con indicazione precisa dell'edificio, via, piazza, n. civico se ricadente in territorio extraurbano o rurale 
b)	estratto CTR/IGM/ORTOFOTO 
Sulla cartografia l'edificio/area di intervento devono essere evidenziati attraverso apposito segno grafico o coloritura, nonché dovranno essere evidenziati i punti di ripresa fotografica (da 2 a 4). 
c)	estratto tavola PSC - RUE e relative norme che evidenzino: 
l'edificio o sua parte; area di pertinenza/il lotto di terreno, l'intorno su cui si intende intervenire 
d)	estratto degli strumenti di pianificazione paesistica quali P.T.C.P.; P.T.P.R ecc.  che evidenzino il contesto paesaggistico e l'area dell'intervento 

9. DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA (da 2 a 4 fotogrammi) 
Le riprese fotografiche (da 2 a 4) devono permettere una vista di dettaglio dell'area di intervento e una vista panoramica del contesto da punti dai quali è possibile cogliere con completezza le fisionomie fondamentali del contesto paesaggistico, le aree di intervisibilità del sito. Le riprese fotografiche vanno corredate da brevi note esplicative e dall'individuazione del contesto paesaggistico e dell'area di intervento.

10a. ESTREMI DEL PROVVEDIMENTO MINISTERIALE O REGIONALE DI NOTEVOLE INTERESSE PUBBLICODEL VINCOLO PER IMMOBILI O AREE DICHIARATE DI NOTEVOLE INTERESSE PUBBLICO (art. 136 - 141 - 157 D.Lgs. n. 42/2004): 
cose immobili; ville, giardini, parchi; complessi di cose immobili; bellezze panoramiche. estremi del provvedimento di tutela e motivazioni in esso indicate ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10b. PRESENZA DI AREE TUTELATE PER LEGGE (art. 142 del D.Lgs. n. 42/2004):
•	territori costieri; 
•	territori contermini ai laghi; 
•	fumi, torrenti, corsi d'acqua; 
•	montagne sup. 1200/1600m; 
•	ghiacciai e circhi glaciali; 
•	parchi e riserve; 
•	territori coperti da foreste e boschi; 
•	università agrarie e usi civici; 
•	zone umide; 
•	vulcani; 
•	zone di interesse archeologico. 
•	_______________________________________________________________________________

11. NOTE DESCRITTIVE DELLO STATO ATTUALE DELL'IMMOBILE O DELL'AREA TUTELATA 
Elementi o valenze paesaggistiche che interessano l'area di intervento, il contesto paesaggistico [4] _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 

12. DESCRIZIONE SINTETICA DELL'INTERVENTO E DELLE CARATTERISTICHE DELL'OPERA (dimensioni materiali, colore, finiture, modalità di messa in opera, ecc.) 
CON ALLEGATA DOCUMENTAZIONE DI PROGETTO [5]
_______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

13. EFFETTI CONSEGUENTI ALLA REALIZZAZIONE DELL'OPERA [6]:
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 

14. MITIGAZIONE DELL'IMPATTO DELL'INTERVENTO [7] 
_______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma del Richiedente					Firma del Progettista dell'intervento

__________________________ 				____________________________ 

15. MOTIVAZIONE DEL RILASCIO DELL'AUTORIZZAZIONE E PER EVENTUALI PRESCRIZIONI DA PARTE DELL'AMMINISTRAZIONE COMPETENTE.
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 

Firma del Responsabile 

____________________ 

16. EVENTUALE DINIEGO O PRESCRIZIONI DELLA SOPRINTENDENZA COMPETENTE ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 

NOTE PER LA COMPILAZIONE
[1] La definizione di tali opere risulta dall’Allegato 1 del DPR n.139/2010. 
[2] La compilazione della scheda è a carico del soggetto che richiede l'autorizzazione paesaggistica. 
La semplificazione della procedura di verifica attraverso la compilazione della scheda, così come la sua efficacia ai fini della valutazione dell'impatto paesaggistico delle opere di cui trattasi in ambiti tutelati, dovrebbe essere connessa al recepimento, nel Regolamento edilizio, dell'elenco e delle modalità di realizzazione di tali opere, selezionate sulla base delle effettive caratteristiche locali e dei condizionamenti imposti dai caratteri del vincolo. A tal fine, le Amministrazioni competenti propongono e concordano, in via preventiva, con la Direzione Regionale e le Soprintendenze di settore l'elenco delle opere che possono essere riferite a tale categoria. Solo a questa condizione l'utilizzo della scheda garantisce la valutazione dell'impatto reale dell'opera sul paesaggio e del mantenimento dei livelli di qualità dei luoghi interessati. 
(3) L'indicazione della tipologia dell'opera deve essere accompagnata dal riferimento preciso alle disposizioni del Regolamento edilizio cui l'intervento inerisce.
(4) Una volta barrata la categoria di tutela in cui ricade la proposta di intervento, devono essere descritti, in modo sin etico, i caratteri che effettivamente connotano l'area di intervento ed l contesto paesaggistico, in cui si colloca l'opera da realizza e, al fine fornire l'esatta informazione in relazione alla sua ubicazione rispetto agli aspetti o elementi di rilievo paesaggistico.
(5) E' consigliabile allegare pieghevoli o documentazione del prodotto industriale o prefabbricato che si intende installare o utilizzare. 
(6) Lo scopo di tale punto è quello di fornire, con buona approssimazione, l'informazione sulle eventuali effetti conseguenti alla realizzazione dell'opera ed in particolare degli elementi o degli aspetti tutelati. tale valutazione si ricava dal confronto fra le caratteristiche dello stato attuale, gli elementi di progetto e gli obiettivi della tutela. Al fine di orientare la compilazione di tale sezione si elencano qui di seguito alcune delle possibili modificazioni dell'immobile o dell'area tutelata:
 - cromatismi dell'edificio; 
- rapporto vuoto/pieni; 
- sagoma; 
- volume; 
- aspetto architettonico;
 - copertura; - pubblici accessi; 
- impermeabilizzazione del terreno; 
- movimenti di terreno/sbancamenti; 
- realizzazione di infrastrutture accessorie; 
- aumento superficie coperta; 
- alterazione dello skyline (profilo dell'edificio o profilo dei crinali); 
- alterazione percettiva del paesaggio (intrusione o ostruzione visuale); 
- interventi su elementi arborei e vegetazione 
(7) Qualificazione o identificazione dei elementi progettuali finalizzati a ridurre o migliorare l'impatto del bene tutelato sui caratteri del contesto paesaggistico e dell'area di intervento