DICHIARAZIONE DEL PROPRIETARIO DELL’ALLOGGIO

IL SOTTOSCRITTO (Cognome / surname / nom)______________________________________________

(Nome / name / prenom) ___________________________________________________________________

NATO IL (date of birth / data de naissance) ___________________________________________________

A (birthplace / lieu de naissance) _____________________ CITTADINANZA ______________________   

RESIDENTE A (city of residence / resident a) _________________________________________________

DOMICILIATO (domiciled in / domiciliè )____________________________________________________

IN VIA (address / à) ________________________________ n° ________ Tel. ______________________

IN QUALITA’ DI PROPRIETARIO DELL’ALLOGGIO SITO A CASINA IN

VIA ________________________________________________________n° ________ piano___________

IDENTIFICATIVI CATASTALI: FOGLIO N. _________ MAPPALE N. ____________ SUB. ________

Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000

DICHIARA
(declares/dèclare)

Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445;

1.	aver concesso l’alloggio di cui sopra in affitto/comodato gratuito al SIG.

(Cognome / surname / nom)_____________________________________________________________

(Nome / name / prenom) _______________________________________________________________

NATO IL (date of birth / data de naissance) _______________________________________________

A (birthplace / lieu de naissance) __________________ CITTADINANZA ______________________   

2.	che l’alloggio si compone di locali aventi le seguenti destinazioni:
•	Ingresso n. _______
•	Cucina n. _______
•	Soggiorno n. _______
•	Bagno n. _______
•	Camera da letto n. _______
•	Studio n. _______
•	Disimpegno n. _______
•	Ripostiglio n. _______
•	Altri locali (specificare) _____________________________________________________________
3.	che l’alloggio è provvisto di:
-	servizio igienico dotato di doccia/vasca, lavabo, WC, areato direttamente (o con ventilazione forzata se cieco) e dotato di allacciamento idrico ed alla fognatura nera (o di idoneo sistema di depurazione);
-	allacciamento idrico, elettrico e fognario o di idoneo sistema di depurazione;
-	impianto elettrico conforme alle vigenti normative;
-	locale cucina dotato di areazione diretta e, in caso di uso del gas, di ventilazione permanente verso l’esterno;

Il sottoscritto autorizza qualsiasi controllo sugli stati ed i fatti personali propri e dei terzi dichiarati, si impegna a produrre i documenti richiesti dall’amministrazione comunale nell’ambito di tali verifiche ed è consapevole che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali dell’amministrazione comunale, come previsto dal codice sulla privacy.

Casina, li  __________________			FIRMA ___________________________________